РОДОВСПОМОЖЕНИЕ В РОССИИ: реформы и последствия

РОДОВСПОМОЖЕНИЕ В РОССИИ: реформы и последствия Город: Москва Дата события: 05.06.2017 Время: 19:00 Спикер: Анастасия Новкунская Рубрика: Лекции в Москве

5 июня в проекте «Публичные лекции "Полит.ру"» в рамках совместного с Европейским университетом в Санкт-Петербурге цикла состоялась очередная лекция. Магистр и докторант Европейского университета в Санкт-Петербурге, сотрудница программы «Гендерные исследования», специалист по вопросам гендера, семьи и родительства Анастасия Новкунская прочитала лекцию на тему: «Родовспоможение в России: реформы и последствия».

Автор текста: Максим Руссо
Фотографии: Наташа Четверикова

Как отметила в начале лекции Анастасия Новкунская, в мире сейчас можно выделить различные национальные системы родовспоможения, то есть организации медицинской помощи при беременности, родах и после рождения ребенка. Широко известна система современных Нидерландов, где акушерская помощь автономна и более сорока процентов родов происходит дома.

В отличие от этого в России роды, согласно законодательству, могут проходить только в стационаре. Но, если подразумевается, что вся система родовспоможения в России действует по единому стандарту, в исследованиях конкретных родильных домов или родильных отделений обнаруживается, что на деле существует много региональных и локальных отличий. Акушеры-гинекологи, работающие в амбулаторных учреждениях (например, в женских консультациях), и те, кто работает в стационарах, придерживаются разных взглядов на то, как должна осуществляться забота о здоровье беременной женщины, как должны протекать роды и так далее. Даже в пределах одного крупного города можно найти разные акушерские школы, адепты которых будут критиковать подходы друг друга.

Анастасия Новкунская занималась изучением того, как трансформируется система родовспоможения в России с 2006 года. Исследование проводилось в родильных отделениях малых городов, где, как оказалось, в работе этой системы есть много неожиданных особенностей.

Еще с конца 1980-х годов в СССР начала развиваться модель родовспоможения, предполагающая создание в каждом регионе большого перинатального центра, куда будут направляться наиболее сложные в медицинском отношении пациенты. В целом система предполагала, что будут существовать три уровня медицинской помощи: перинатальный центр в центре региона, родильные дома “второго звена” и, наконец, на периферии будут существовать те родильные отделения, где будут приниматься только роды без всяких осложнений. Эта реформа не была доведена до конца, но несколько региональных перинатальных центров были открыты.

Введение рыночных механизмов регулирования и финансирования в здравоохранении после распада СССР привело к появлению частных клиник и платных услуг в бюджетной системе здравоохранения. В этот период возникло большинство региональных особенностей в управлении и финансировании службы родовспоможения. Это привело в целом к снижению числа финансовых средств у бюджетных перинатальных учреждений. Доля федерального финансирования составляла не более 20 %.

В середине 2000-х произошел поворот к так называемой статической модели государственной политики (“statist welfare model”), при которой государство провозглашает себя основным ответственным за социальную сферу, в том числе за здравоохранение. В последнее десятилетие система родовспоможения подверглась значительной реформе, которая была частью общей реформы здравоохранения и социальной сферы. В 2006 появляется национальный приоритетный проект «Здоровье», в 2011 – 2013 годах работает проект модернизации здравоохранения. Были введены «родовые сертификаты», в качестве дополнительного источника финансирования службы охраны материнства и детства.

В малых городах России (с населением менее 50 тысяч человек) нет автономных родильных домов. Рожениц там направляют в гинекологические и родильные отделения центральных (меж)районных больниц (ЦРБ). Такие учреждения менее автономны в административном и финансовом отношении по сравнению с родильными домами. Они зависят как от общего руководства больницы, так и от региональной администрации и федеральных органов.

Следствием этого становится недостаточность ресурсов, от финансовых до административных и социальных. В таких родильных отделениях порой не делается эпидуральная анестезия, просто потому, что в штате нет анестезиолога, который мог бы постоянно находиться с роженицей. Анестезиолог обычно всего один на всю районную больницу. «А у нас же анестезиологи приходят к нам с отделения реанимации. Даже на наши операции. То есть мы женщину даже на кесарево, не даем ей эпидуральную анестезию, у нас кесарево вообще под общей... [надо чтобы анестезиолог] знал последствия на ребенка и на женщину, повлияет исходы. У нас таких нет», – рассказывает акушер-гинеколог женской консультации и родильного отделения ЦРБ. Не хватает не только анестезиологов, но и врачей-неонатологов, детских медицинских сестер и другого персонала.

Финансирование тоже оказывается недостаточным. Даже введение «родильных сертификатов» не сильно облегчило ситуацию, так как, хотя благодаря сертификатам родильное отделение получает деньги за каждые роды, возможности расходовать эти деньги сильно ограничены. Например, эти средства нельзя использовать на приобретение мебели или ремонт, даже список препаратов, которые можно на них приобрести, ограничен. В результате иногда родильное отделение срочно обращается в больницу соседнего района за необходимым препаратом, а потом пытается как-то компенсировать соседям эту помощь.

Осложнил жизнь родильным отделениям и федеральный закон № 44 о госзакупках. Закупленные по системе тендеров и лекарства и инструменты должны быть, согласно закону, наиболее дешевыми из предложенных вариантов, а в итоге они часто оказываются непригодными для применения в родильном отделении. Более того, этот закон значительно увеличил объем бюрократической работы при снабжении больницы всем необходимым. Медицинский работник сейчас должен оформлять техническое задание на закупку, потом получать до семи подписей разных должностных лиц, и в итоге получить нужный препарат только через несколько месяцев.

С 2012 года всем учреждениям системы родовспоможения были присвоены уровни, координация между которыми установлена приказом №572н министерства здравоохранения и реализуется в форме «маршрутизации» сложных случаев в соответствии с присвоенной им степенью риска. Каждому уровню соответствует определенный набор услуг, различное оборудование и персонал, а также различное финансирование. Учреждение первого уровня, это самые удаленные и самые небольшие родильные отделения. Они принимают не более 500 родов в год, и их оборудование позволяет им работать только с родами без осложнений и патологий. В учреждениях второго уровня принимают от 500 до 1000 родов в год. Их обычно два – три на регион. Они обеспечены для помощи в более сложных родах. Третий уровень – расположенные в региональных центрах независимые учреждения, либо перинатальные центры, либо родильные дома, наиболее оборудованные и обеспеченные. Там могут принимать роды любой сложности.

Если у женщины возникают сложности при беременности, она должна переводиться («маршрутизироваться», как говорят врачи) сначала в учреждение второго, а при необходимости – в учреждение третьего уровня. Но реализация этого порядка сложна. Дорога от первого до третьего уровня может в некоторых регионах превышать 200 – 300 километров. Не во всех регионах оказались в наличие реанимобили, которые могли бы перевезти женщину с уже начавшимися родами в центр. Машина с аппаратом для искусственной вентиляции легких и другим оборудованием, предназначенная для перевозки рожениц и новорожденных, может быть всего одна на область.

Еще новая система увеличила финансовую нагрузку на районные отделения – самые бедные в системе, поскольку именно они стали ответственны за транспортировку. К тому же непредвиденным последствием стало сокращение финансирования таких отделений из-за уменьшения количества родов в них, так как часть рожениц переводится на второй и третий уровень. «Мы теряем треть своих родов (...) Треть. Вот это беда всех первых уровней; многие даже, наверное, и закроются – остался такой минимум. Сами понимаете, мало родов, экономически больница нас содержать не может, – очень дорогая служба. Очень! Поэтому на нас всегда смотрели косо, что много на нас вбухивают, а выход-то не очень большой, когда родов мало», – говорит заведующая акушерским и гинекологическим отделениями ЦРБ.

 

Новкунская Анастасия Андреевна

Закончила в 2011 году СПбГУ и Bard Colledge of NewYork, Факультет свободных искусств и наук, программа социологии и антропологии. Присуждена ученая степень бакалавра свободных искусств и наук (Bachelor of Liberal Arts and Sciences). Тема исследования – «Визуализация счастья»: свадебная фотография как практика социального photoshopping’a».

Закончила магистратуру и аспирантуру факультета политических наук и социологии ЕУСПб в 2013 году, защитив магистерскую диссертацию по теме «Режимы ответственности врачей в области репродуктивного здоровья: случай российского районного центра». Заканчивает работу над PhD-диссертацией в рамках первой в России программы уровня PhD в Европейском университете, тема диссертации — «Transformation of the obstetric institutional field: health professionals' perspective». Ассистент факультета политических наук и социологии ЕУСПб.

Победитель конкурса на лучший проект по программе «Социология и антропология» факультета свободных искусств и наук СПбГУ в 2011 году.

 

Стенограмма выступления:

Б. Долгин: Добрый вечер, уважаемые коллеги. Мы начинаем очередную лекцию цикла «Публичные лекции "Полит.ру"», и большого подцикла совместно с Европейским университетом в Санкт-Петербурге, очень ценимой нами научной, образовательной, аналитической площадкой. Мы, кажется, уже представили довольно много разных направлений школ, которые развиваются в Европейском университете. Среди этих направлений у нас никогда в формате лекций (в отличие от форматов публикаций) не было гендерных исследований. Надо сказать, что представленные в Европейском университете специалисты – одни из тех, кто заложил, во многом, основу гендерных исследований в России. Но для кого-то такие исследования непривычны, кто-то пытается ими пугать.

Сегодня и у присутствующих здесь, и у тех, кто будет смотреть эту лекцию в записи, и читать ее расшифровку, будет возможность посмотреть на гендерные исследования в действии. Наш сегодняшний гость – Анастасия Андреевна Новкунская. Тематика – «Эволюция системы родовспоможения в новой России». Регламент у нас традиционный, вначале – лекционная часть, затем будет возможность задавать вопросы. Просьба что-то сделать со звуком своих мобильных устройств, чтобы они нам не помешали. Пожалуйста, Анастасия Андреевна.

А. Новкунская: Здравствуйте, коллеги! Прежде всего, я хотела бы поблагодарить организаторов мероприятия с обеих сторон за то, что я могла сюда приехать и участвовать в этом цикле. Это большая честь для меня – оказаться в ряду с такими именитыми профессорами и исследователями, которые уже здесь выступали и еще будут читать лекции.

Прежде, чем начать мое сегодняшнее выступление, вероятно, мне стоит сделать несколько объяснений, первое из которых: что такое родовспоможение. Когда коллеги спрашивают меня, чем я занимаюсь, а я называю это слово, они искренне ему удивляются, но это не изобретенный мной термин. Он существует и не только как термин. Также я хотела рассказать о том, что это изучение может быть интересным и важным не только социологам и антропологам, которые входят в это поле, и не только тем, кто рожал и собирается рожать в России.

Кроме того, мне важно будет показать, как эту тему можно исследовать, какие методы использовать, и какие преимущества дает тот или иной подход. И, наконец, мне бы хотелось, чтобы по результатам этой лекции появление социологов в этом поле показалось бы легитимным – я бы хотела обосновать, что не только страховщики или медицинские работники системы родовспоможения могут выносить значимые суждения о том, как она устроена и как изменяется.

Итак, родовспоможение. Определение вы можете увидеть на самом верху. Как я сказала, это не изобретенная мной категория, она имеет достаточно продолжительную традицию изучения. К сожалению, в России ее изучают не так продолжительно, как в странах Западной Европы, Северной Америки и Австралии. Можно обозначить начало интереса к этой тематике: 80-е - 90-е годы. Также широкая географию изучения, потому что это не только Западная Европа, это и Канада, и Соединенные Штаты Америки, и Исландия, и Австралия – в общем, это достаточно долгая и очень объемная традиция.

В России, к сожалению, с этим дело обстоит несколько сложнее. Были и есть замечательные антропологические исследования Татьяны Щипанской, Анны Ожигановой, Елены Верской. И вместе с тем есть некое институциональное сопротивление тому, насколько легитимна эта тема для академического исследователя.

Интересный факт: в 2012-м году моя коллега защищала кандидатскую диссертацию, которая основывалась на материале, собранном в рамках case-study одной районной женской консультации. Так вот, когда она подала документы в ВАК, ее попросили убрать это словосочетание из заголовка как неприличное для соискания степени. Это говорит о многом, в частности – о том, что данная тема не является легитимной, какой-то понятной и принимаемой, в том числе – академическим сообществом. Мне относительно повезло, поскольку я являюсь дважды выпускником: магистерской, а потом –Ph.D программы и теперь также сотрудником программы гендерных исследований в Европейском университете, и в нашей программе есть гораздо меньше символических ограничений относительно того, что можно, что нужно и что должно быть интересно для исследования. И здесь важно рассказать о связи моего проекта с рядом других, которые в текущее время реализуются сотрудниками гендерной программы. В первую очередь это содиректор программы «Гендерные исследования» Анна Темкина, которая и в настоящее время проводит исследования. Это продолжительная история: разные социальные институты, которые возникают не только в поле родовспоможения, но и в поле репродуктивной медицины, взаимодействие пациентов и врачей, в целом материнства, изменения к родительству, в том, как медицинские профессионалы существуют в этом поле.

Например, один из последних интересующих ее исследовательских вопросов звучит приблизительно так: «Почему в условиях, казалось бы, гарантированной бесплатной медицинской помощи многие женщины, особенно в крупных городах России, таких как Петербург и Москва, решают платить за роды достаточно значительную сумму?». Вопрос интересный, можно почитать несколько статей, вышедших как в этом году, так и в прошлом, и посвященных этой проблеме. Важно также упомянуть работы Екатерины Бороздиной, которая последние несколько лет занимается, в основном, профессиональными проектами акушерок. Ее интересует то, как определяется их юрисдикция в этой системе родовспоможения, как выстраиваются профессиональные границы между акушерками и акушерами-гинекологами, и как они могут реализовывать свои индивидуальные подходы и представления о том, как должно осуществляться родовспоможение.

В этом большом поле, которое условно можно обозначить как «родовспоможение в России», достаточно много разных институциональных вариаций. Как следствие, его можно изучать, задавая разные исследовательские вопросы. И когда сравниваются разные подходы в том, как должна оказываться помощь женщинам в родах, говорят чаще всего о таких различиях, как разные национальные системы родовспоможения.

Например, в Голландии акушерское сообщество является достаточно автономным – порядка 40% родов осуществляется на дому или в условиях, близких к домашним. В России законодательно роды могут осуществляться исключительно в стационарах здравоохранения – для сравнения. И тут можно раскручивать по-разному эти различия, которые существуют уже внутри.

Казалось бы, законодательно регулируемое, у нас родовспоможение на всю большую Россию без учета специфики регионов является универсальным и одинаковым. Но, как показывают исследования, внутри существует достаточно много вариаций – например, в России есть практика домашних родов.

Важно понимание различия: как осуществляется условно бесплатное родовспоможение, хотя мы знаем, что это оплачивается в рамках системы фондов ОМС и коммерческих услуг. Этот рынок, о котором уже можно говорить, формируется в Москве, Петербурге, он разрастается, реагирует на какие-то спросы – и это как раз снова такой реверанс в сторону исследований Анны Темкиной.

Также важно понимать, что в разных региональных контекстах и даже в разных географических контекстах эта система будет функционировать по-разному. Во-первых, это будет зависеть от того, насколько много контролирующих и регулирующих инстанций будут иметь доступ к конкретному учреждению, сколько там сотрудников, к какой акушерской школе, условно говоря, они относятся, и так далее. И оказывается, когда мы проводим исследования и обращаемся к конкретным учреждениям, родильным домам или родильным отделениям больниц (как правило, районных или межрайонных), мы обнаруживаем достаточно много примеров региональных особенностей и каких-то локальных практик. Очень важны различия между тем, как оказывается помощь беременным и роженицам в стационарах и амбулаторно (имеется в виду работы женских консультаций), когда оказывается, что существует единая специальность «акушер-гинеколог». Нашим западным коллегам приходится выяснять, кто же такой акушер-гинеколог и почему это не акушер отдельно и не гинеколог отдельно. Оказывается, что это – представители одной и той же специальности, но в амбулаторном звене и стационарном звене практикуют совершенно разные взгляды на то, как должна осуществляться забота о здоровье беременной женщины, как должны протекать роды и так далее. Используют разве что не разные шкалы измерения. И, кроме того, существуют очень разные акушерские школы – даже в Петербурге есть Педиатрическая академия, есть Институт Отто. И акушер, как ее называют, «педиатрички» и акушер, практикующий в Отто, будут периодически критиковать работу друг друга. Мое исследование является примером того, как можно довольно специфично раскрутить и обнаружить вполне локальные особенности устройства системы. Здесь важно оговориться, что я проводила исследования по результатам своего исследовательского проекта, который был в рамках трехлетней Ph.D-аттестации в Европейском университете. Так вот, мой основной исследовательский вопрос заключался в том, как трансформируется эта система за последние десять лет, начиная с 2006-го года. Почему именно эта временная рамка обозначена, я расскажу позднее.

Кроме того, что мне интересно было такое временное измерение трансформаций, важно оговориться, что я проводила свое исследование в контексте малых городов России. И это оказалось довольно специфическим условием оказания медицинской помощи, потому что в других условиях она трансформируется совсем по другой траектории, о чем я буду говорить позже подробнее. Но, поскольку основным фокусом данной лекции была обозначена реформа, хотя это не является основным сюжетом всей моей диссертации, а только одной из глав, я начну с того, что расскажу, какие институциональные изменения происходили в регулировании этой сферы за последние годы.

Конечно, реформы родовспоможения не являются каким-то отдельным законодательным сюжетом в российской социальной политике, потому что они встраиваются в глобальные реформы здравоохранения, реформы социальной сферы, бюджетные реформы и так далее. Иногда довольно сложно вычленять, какие именно законодательные проекты оказывают значительное влияние на изменения этой системы, а какие не вносят никаких последствий.

Рассказ об истории реформ в России начинается с того, что после развала Советского Союза приходят 90-е годы с такой, как западные исследователи называют, «некачественной либерализацией». Когда была попытка ввести какие-то механизмы рыночного регулирования и финансирования, в том числе в институтах социальной сферы: здравоохранении, образовании. Появлялись какие-то коммерческие центры, платные услуги формально бюджетного здравоохранения, часто это происходило нецентрализованно, и как раз в этот период сформировались значительные региональные особенности, потому что произошла регионализация финансирования службы – какому региону сколько денег хватило, так он и мог вкладывать в развитие или не развитие этой службы. И, как правило, с начала 2000-х годов говорят о более последовательном этапе неолиберальных реформ. В первую очередь это связано с проектами Германа Грефа, и с середины 2000-х годов многие исследователи (здесь в первую очередь я говорю о политологах) обозначают изменение вектора социальной политики в сторону так называемой статической модели. Это обозначение изменения вектора говорит о том, что государство в какой-то момент провозглашает себя основным ответственным автором за обеспечение социальной сферы. «Вдруг» государство находит много денег и решает последовательно вкладывать их в разные социальные сферы, в первую очередь – в здравоохранение и образование. В 2006-м году возникает приоритетный национальный проект «Здоровье», затем в 2013-2014-м году – проект модернизации здравоохранения, также довольно крепко связанный с экономическими трансферами на развитие технической и материальной базы учреждений здравоохранения.

Здесь интересно обозначить отдельное поле исследования, которым я также занимаюсь, но уже не с социологами гендерной программы, а с политологами – выпускниками Европейского университета. В частности, с Ильей Матвеевым, также выпускником Европейского университета, мы изучаем то, какие внутренние логики стоят за разными этапами социальных реформ. Как я уже говорила, принято выделять, условно говоря, «либерализационный период» до середины 2000-х и с 2006-го – новый этатический этап. Илья Матвеев показывает, что часто в таких «покровительствующих», я имею в виду со стороны государства, реформах мы можем обнаружить заложенные вовнутрь вполне неолиберальные механизмы их реализации.

Один из любимых сюжетов Ильи Матвеева – это майские указы Президента в 2012-м году, после которых Президент в разных социальных сферах обозначил необходимость повысить заработные платы работникам бюджетной сферы и продолжить модернизацию развития разных социальных систем. Илья в одном из своих исследований показал, что механизм, который заложен в реализацию этих майских указов, предусматривает достаточно значительное использование неолиберальной логики, которая заключается в том, что между разными учреждениями вводится принцип конкуренции. Те, которые эту конкуренцию не выдерживают, сокращаются. Также внутри одного учреждения происходит значительное сокращение штатов, за счет чего как раз и получается повышение оплаты труда оставшимся сотрудникам. Это такой небольшой пассаж в сторону политологии.

И реформы родовспоможения встроены в рамку того, как изменяется система здравоохранения в целом, но с некоторыми особенностями и деталями, поскольку существует ряд, казалось бы, технических или структурных изменений, которые не обнаруживаются при изучении таких больших законопроектов как Национальный проект «Здоровье», модернизация здравоохранения или какие-то еще. Например, еще в конце 80-х годов система родовспоможения стала реформироваться, с тем, чтобы получилась модель, ориентированная на снижение перинатальных рисков. Эта модель предполагала, что внутри каждого региона будет открыт большой перинатальный центр, в который будут направляться наиболее сложные с медицинской точки зрения случаи. И в целом, вся система внутри региона будет организована как три уровня медицинской помощи, расположенных, в том числе, в географическом удалении от регионального центра. То есть, в центре располагается наиболее развитый, технически обеспеченный перинатальный центр. Чуть дальше находится второе звено, которое оказывает медицинскую помощь менее сложным случаям, и на самой периферии находятся те родильные отделения, которые могут оказывать помощь исключительно в физиологических родах без каких-либо осложнений. В силу экономических и политических причин эта реформа не была реализована до конца, хотя несколько перинатальных центров было открыто в России еще в конце 80-х годов. Некоторые российские исследователи говорят, что модель, ориентированная на снижение перинатального риска, которая сейчас также реализуется в ряде европейских стран, была перенята ими с советской модели. Затем, если говорить про 90-е годы, система родовспоможения ничем не отличается от логики трансформации любой другой сферы здравоохранения – появляются частные женские консультации, появляются частные роддома (как правило, конечно, в крупных центрах), появляются платные услуги в бюджетной сфере. И происходит регионализация этой службы, некоторыми исследователями оцениваемая во многом как негативная, поскольку она предопределила значительное снижение финансовых средств, которыми эти учреждения могли бы располагать, и 90-е годы характеризуются таким упадком услуг родовспоможения. Можно почитать работы наших антропологов, которые из интервью с женщинами воспроизводят их рассказы об ужасах в родах в бюджетном родильном доме этого времени и конца 80-х. При этом происходили какие-то инновации – отчасти медицинские, отчасти технические, связанные, например, с проектом «Безопасное материнство», который реализовывался при поддержке ВОЗ и ЮНИСЕФ. Открывались центры планирования семьи, которые в 2011-м уже закрылись во многом по политическим причинам.

Здесь обозначено три этапа реализаций этого проекта. Были открыты клиники доброжелательного отношения к ребенку, которые обозначают, в том числе, изменение медицинского и социального подхода к родовспоможению – более доброжелательного и ориентированного на взаимодействие, на ожидания и на желание самих пациентов. Следующим значимым этапом является реализация проекта «Здоровье», которая именно в сфере родовспоможения как системы, связанной с вот этим, я бы сказала, дискурсом о демографическом упадке России, становится такой символической, значимой темой, риторически выходит на эту политическую арену и постоянно обозначается как объект очень пристального внимание государства. В частности, для финансирования именно этой сферы была введена система родовых сертификатов, которая действует до сих пор и является дополнительным источником финансирования этой службы.

Здесь я обозначила только несколько изменений, но постоянно происходят какие-то технические изменения порядка оказания медицинской помощи по конкретному профилю, которые, казалось бы, не вписаны ни в какую «идеологию» политического изменения, но, тем не менее по своим практическим последствиям оказываются едва ли не более значимыми для траекторий трансформации, чем такие большие «идеологически насыщенные» проекты вроде национального проекта «Здоровье», «Модернизации здравоохранения» и других. О них я буду рассказывать более подробно, поскольку меня в целом интересует не то, как это институционально и законодательно обрамлено, а то, как это на практике осуществляется, и какие практические последствия, затруднения или, наоборот, возможности возникают в условиях постоянно меняющейся законодательной «рамки».

И здесь, как «социально ответственный исследователь», я бы хотела рассказать не только о том, что я изучаю, но и как я это делаю, поскольку я использую качественную методологию. Вероятно, я не могу здесь претендовать на возможности генерализации своих выводов, так как это не будет история про то, как меняется родовспоможение по всей России. Тем не менее, я считаю, что это достаточно важное исследование, поскольку, во-первых, оно обнаруживает локальные вариации, которые для статистики часто незаметны и не понятны, они не обнаруживаются какими-то количественными измерениями. И, во-вторых, потому, что это исследование и методология, которую я использую, чувствительна к «властному» измерению социальных отношений, которые не всегда очевидны. Условно я обозначила здесь это как «Этические принципы феминистского исследования» и это принципы, которых придерживаются почти все сотрудники гендерной программы. В частности, я имею в виду принцип чувствительности к тому, кто обладает большим или меньшим объемом власти, и наши исследования проводятся, в том числе, с задачей дать возможность права голоса наиболее уязвимым и менее ресурсным группам.

Как ни странно, в России такими группами зачастую являются медицинские профессионалы. Для наших американских коллег это совершенно не очевидно, поскольку там медицинское профессиональное сообщество, наоборот, является очень властной группой даже на каком-то высоком политическом уровне. Неделю назад вышел препринт, посвященный изменению родовспоможения в России, в котором половина статей написана социологами, половина статей написана акушерами. Это беспрецедентный публикационный материал, поскольку такое сотрудничество, буквально междисциплинарное, в России происходит довольно редко. И что важно – это стало площадкой высказывания для акушерок, которые, как показывают исследования (не только мое, но и Анны Темкиной, Екатерины Бороздиной), оказываются очень уязвимыми и «мало ресурсными» с точки зрения какой-то автономии профессиональной группы, как ни странно, хотя мы рассматриваем сферу родовспоможения. В частности, я использовала метод глубинных полуструктурированных интервью, в первую очередь – с медицинскими профессионалами, которые работают в малых городах России, как раз в родильных отделениях больниц. Как правило, в российских малых городах нет родильных домов, это только подразделения так называемых ЦРБ. Интервью давали акушерки, акушеры-гинекологи, неонатологи, хотя это совсем другой медицинский профиль, но это также важный взгляд на исследуемую проблему.

Также я использовала метод экспертных интервью и серию включенных наблюдений в тех случаях, где это было возможно. И стоит оговорить также используемую стратегию моего исследования – можно было бы ее перевести как «множественное исследование случаев», поскольку я проводила свое исследование в нескольких родильных отделениях нескольких малых городов, и у меня была возможность сравнить, как по-разному в разных же условиях осуществляется подход к помощи беременным и роженицам. И важно обозначить специфику социального контекста – то есть, малых городов России, которые оказываются, к сожалению, такой черной дырой во многих смыслах как для социальных исследователей, так и для представителей страховых компаний. То есть, опять же, законодательная инициатива, которая рассматривает родовспоможение без учета каких-то, в том числе – географических, особенностей, часто приводит к драматическим практическим последствиям. И случай малых городов оказывается такой лакмусовой бумажкой, которая показывает, какие реформы насколько продуманы в своих деталях.

Важно отметить, что в таких малых городах родовспоможение осуществляется исключительно не в автономных организациях. Это не те родильные дома, которые мы можем найти в Москве, Санкт-Петербурге и других региональных центрах, это всегда родильные отделения, что означает, что и административно и экономически они очень зависимы от вышестоящего руководства, в первую очередь – от главврача центральной больницы. И также от региональной администрации, от представительств министерства, и эта иерархия довольно высокая. Как следствие, возможность принятия ключевых решений у работников таких учреждений очень низкая.

Дальше я буду говорить не столько о том, как это законодательно и институционально устроено, а о том, как эти изменения происходят в практиках самих медицинских работников. Какие изменения происходят в структуре этой службы, в условиях финансирования и в условиях регулирования родовспоможения.

Структура службы – это идеалотипическая структура, поскольку она воспроизведена из 272-го, кажется, закона «О работе акушерской службы». Это описание касается, прежде всего, автономных роддомов, но, тем не менее: какие отделения и подразделения в идеале должны быть в распоряжении учреждения родовспоможения 1-го, 2-го или 3-го уровня. С 3-м уровнем там будет еще все сложнее. Маленькая звездочка в первом столбике и третьей строке, где стоит название «родильное отделение», на самом деле, дальше раскрывается еще в другую сложную схему. Этим я показала, чтобы было понятно, насколько эта структура внутренне сложно организована. И здесь есть отдельный сюжет, на котором я не буду останавливаться подробно, но просто обозначу его: фрагментация заботы, поскольку беременная женщина, попадающая в подобное учреждение, между всеми этими отделениями перемещается, как правило, без единого «проводника». Если это не платные, не сервисные роды, то на каждом этом этапе она взаимодействует с разными медицинскими специалистами, что тоже довольно непросто для индивидуального опыта самих пациенток. Но я буду говорить только о перспективе медицинских профессионалов.

Здесь мы видели ту идеальную структуру, которая как бы заложена законодательно для слаженной работы этой службы. Тут я привожу цитаты из интервью с моими информантами, которые показывают – какие на деле структурные проблемы появляются в качестве последствий всех этапов реформ, о которых я говорила раньше. Например, основная структурная проблема, о которой мне говорят информанты – это нехватка персонала. Чем меньше родильное отделение, тем меньше у него ресурсов, в том числе социальных, и чем дальше такое отделение находится, тем меньше новых профессионалов туда могут добраться. Здесь, например, врачи говорят о том, что у них нет эпидуральной анестезии. И эта история достаточно типична для родильных отделений малых городов. Когда я это рассказываю женщинам Петербурга или Москвы, которые или рожали, или собираются рожать, они широко открывают глаза и искренне пугаются – как же так, нет эпидуральной анестезии. И это не потому, что врачи – такие хладнокровные профессионалы, которые не хотят облегчить боль женщин. А просто у них нет штатного анестезиолога, который готов постоянно находиться с женщиной во время всего родоразрешения. Эпидуральная анестезия предполагает постоянное присутствие такого специалиста, а в таких отделениях в малых городах этот анестезиолог, как правило, один на всю районную больницу. Это значит, что он, сделав анестезию роженице, должен бежать в хирургическое отделение делать анестезию кому-то еще.

Кроме того, часто не хватает детских сестер или неонатологов. Законодательно для каждых родов в России недостаточно ассистирования одной акушерки, хотя, как мы знаем из примеров других стран, вполне возможно, что в течение родов, если они физиологичны, никто, кроме акушерки не наблюдает роженицу и ее ребенка. В России акушерка самостоятельно и независимо не может ассистировать в родах, обязательно должен несколько раз прийти и посмотреть врач акушер-гинеколог, обязательно должен оценить состояние новорожденного по шкале Апгар врач - неонатолог и так далее. Часто в таких родильных отделениях остается один неонатолог, который, конечно, не может круглосуточно дежурить, а особенность родов в том, что они могут происходить совершенно в разное время суток. Никто расписание родов составить не может, если исключить случаи кесарева сечения, и возникают сложности с тем, как на практике и в конкретных обстоятельствах реализовать эти законодательные нормы в отсутствие специалистов.

Здесь я не стала сокращать, это одна из моих любимых цитат: акушерка, которая работает в родильном отделении, довольно красочно рассказывает, какие проблемы у нее возникают на дежурстве, поскольку за последний год были полностью сокращены штатные единицы детских медсестер, остался один неонатолог, который дежурит «из дома» – это значит, что ему надо звонить, когда ребенок должен вот-вот родиться. Если представить, что в данный момент протекает несколько родов и одни – оперативные, это значит, что она должна ассистировать, в том числе, и на них, или хотя бы подготовить операционную для кесарева сечения. Здесь есть несколько красочных высказываний о том, насколько трудно дается ей эта работа. Например: «Бежишь, как дура, опять в этот родзал. Готовишь женщину на стол, в общем… полная ж…па. А тем более еще детской сестры нет. Так это вообще, не знаешь, за что хвататься. Раньше вызовешь педиатра, да, тоже не знаешь, может, час простоишь, а может два там, бывает, ну, ладно там восемь сантиметров (раскрытие матки)… и начинается вот эта беготня». Рассказывала мне это акушерка после своего дежурства в тот момент, когда после формально завершенного рабочего дня ей пришлось все-таки сорваться и помогать своей коллеге, поскольку у них не хватало сотрудников.

Следующий сюжет касается финансирования и регулирования службы. Я рассказывала о том, что в рамках национального проекта «Здоровье», в рамках программы модернизации, действительно, были осуществлены значительные государственные трансферы на развитие, в том числе, службы родовспоможения. Например, в 2010 - 2011-м году по программе модернизации во многом были проведены ремонты таких родильных отделений, у которых не было денег на самостоятельное обновление хотя бы обрушающихся потолков и продуваемых окон. По этой программе у них появилась возможность улучшить условия оказания медицинской помощи. Но был также ряд не таких значительных, но по своим последствиям довольно ощутимых изменений как, например, переход на одноканальное финансирование с 2015-го года, на увеличение полномочий страховых медицинских компаний. «Увеличение полномочий» – в плане контроля за осуществлением медицинской деятельности. Или, например, Федеральный закон о госзакупках №44, перестраивающий систему закупок, в том числе – медикаментов, на систему тендеров. Казалось бы – для снижения коррупционных издержек, тем не менее, они имели достаточно значительные последствия.

Вот, например, родовые сертификаты – одна из немногих законодательных инициатив, которая почти всеми информантами оценивается как благоприятная для их работы. Это, действительно, деньги, которые поступают за каждый случай родов в бюджет данного учреждения, это «плюс» к зарплате персонала. В общем, они с благодарностью относятся к этой инициативе, но всегда возникают какие-то оговорки. К сожалению, деньги, полученные от родовых сертификатов, могут использоваться на довольно ограниченный набор препаратов, они не могут использоваться на закупку мебели в медицинские учреждения, по ним нельзя делать ремонт. То есть, ограничений в использования оказывается довольно много, и это тоже ощутимо для работников этой службы. И основной лейтмотив в оценке изменения финансирования службы в нарративах моих информантов заключается в том, что финансирования всегда недостаточно. Наверное, это кажется довольно типичной историей для многих социальных сфер в России, но в этой сфере недостаточность финансирования имеет вполне драматические последствия. Когда не хватает какого-то препарата, врачам приходится звонить в соседний район, чтобы этот препарат привезли, потом как-то пытаться его компенсировать там, откуда его привезли, и не факт, что они смогут найти средства на то, чтобы его купить. Тот же 44-й Федеральный закон, который никем не обсуждался на каком-нибудь уровне – может ли он создать какие-то сложности в практике, моими информантами обозначается как едва ли не самое главное зло, возникшее за последние годы в их практике. Потому что его принцип предполагает, что по тендеру выигрывает самый дешевый препарат, например, или наидешевейшее медицинское устройство. Но те шприцы, которые закупают по системе тендеров, потом могут оказаться неприменимыми на практике. Кроме того, это бюрократически усложнило процесс заказа – последняя цитата, например, это иллюстрирует. Старшей акушерке теперь приходится становиться опытным бухгалтером, который составляет технический заказ так, чтобы нужный препарат, действительно, появился. То есть, ей приходится хитрить с оформлением технического задания на закупку, а потом проходить еще порядка 5-7 инстанций подписания этого технического задания, чтобы затем ТЗ участвовало в тендере, и это лекарство было закуплено. Оно будет закуплено, но, скорей всего, еще через пять месяцев, когда, может быть, оно и не будет так нужно. Наверное, можно сказать о том, что бюрократизация чиновников также усиливается со всеми последними законодательными инициативами в практике врачей.

Еще одним «страшным злом» кроме 44-го Федерального закона, о котором говорят мои информанты, является увеличение полномочий страховых компаний, которых называют «наростом на теле медицины», «нарушителями закона», поскольку штрафы настолько часто и в большом объеме налагаются на неправильно оформленные истории в обменных картах, что это, действительно, отнимает и так незначительные ресурсы учреждений, делая их еще меньшими.

Именно в условиях малых городов работа этой службы имеет свои особенности. Как правило, они связаны с ограниченностью материальных и социальных ресурсов. Могут отсутствовать как буквально медицинские услуги вроде эпидуральной анестезии, каких-то диагностических возможностей, так и может не хватать представителей конкретных специальностей вроде сестры палаты новорожденных или анестезиолога. И, самое главное, что в таких условиях у врачей практически нет возможности улучшить свое материальное положение. Как правило, в малых городах нет платных услуг, нельзя ввести сервисные роды, которые в Москве могут стоить, например, 400 тысяч рублей, в Петербурге – 100 - 200 тысяч. В таких городах ввести эти платные услуги практически невозможно – во многом в силу неплатежеспособности населения и ограниченности временного ресурса самих работников.

Я уже упоминала о росте бюрократической логики регулирования службы – она оказывается более доминирующей, чем профессиональная. Количество бумажной работы врачей возрастает с каждым годом. И это мешает им оказывать медицинскую помощь на том уровне, который не то, чтобы хотели их пациенты, но они бы сами хотели осуществлять. У них возникает очень много затруднений с этим.

И последний сюжет, о котором я расскажу – это история про маршрутизацию родовспоможения. Один из «технических законов» «реанимировал» модель родовспоможения, ориентированную на снижение перинатальных рисков. Одна версия была в начале 2009-го года, с 2012-го года она уже приняла более оформленный вид, когда внутри региона все родильные отделения и родильные дома были распределены по трем основным уровням. Первый уровень – самые географически удаленные и самые маленькие по своей мощности учреждения, которые, как правило, принимают не более 500 родов в год и могут уже законодательно ассистировать исключительно с физиологическими родами без каких-либо осложнений. Учреждения второго уровня, которых два-три на целый регион, уже лучше оборудованы и обеспечены для оказания помощи с более сложными случаями. И третий уровень – перинатальные центры или независимые родильные дома, расположенные в региональных центрах, которые настолько оборудованы, что могут ассистировать с патологическими и очень сложными случаями.

Это схема того, как это могло бы выглядеть внутри какого-нибудь региона, когда от маленьких и далеких отделений женщины должны, как говорят сами врачи, «маршрутизироваться» в учреждения второго уровня, если у них на протяжении беременности обнаружены какие-то сложности. А затем на третий уровень, если эти сложности настолько серьезны, что даже на втором уровне им не могут оказать необходимую поддержку и помощь.

Так вот, задачей этого «технического закона» было снижение младенческой и материнской смертности в регионах (и, как показывают последние доклады, это, действительно, получилось после принятия этой меры). С 2012 года сократились показатели младенческой и материнской смертности в регионах. Идею распределения разной ответственности между разными учреждениями сами медицинские работники часто приветствуют и оценивают ее как задумку довольно позитивно. Но, как часто случается, кроме идеи есть ее реализация на практике. И во многом просто из-за отсутствия финансов и возможности отладить механизмы реализации этого порядка, стали возникать сложности. Эта мера маршрутизации была введена во всех регионах, но не во всех регионах появились полностью оборудованные реанимобили, которые могли бы транспортировать женщину с уже начавшейся родовой деятельностью от первого в третий уровень, допустим. А расстояния у нас в России может превышать 200 - 300 км. Кроме того, это увеличило финансовую нагрузку на самые маленькие и без того бедные родильные отделения, поскольку их назначили ответственными за транспортировку внутри региона.

Законодательно была заложена опция так называемой «санитарной авиации», которая должна транспортировать женщин с самыми критическими случаями. Если у вас возникает картинка именно пары – санитарная машина и вертолет – при слове «санитарная авиация», то в некоторых регионах она выглядит как-то вот так, как ряд машин «Скорой» - это не фото десятилетней давности, так выглядят машины, выделенные Ленинградской области в 2014-2015 году. Вот разговор с акушеркой:

«Ну, иногда — если тяжелые дети — тогда их санавиацией. Но это надо, чтобы уже было критическое состояние.

Я: Санавиация?- И в голове возникает образ пары – машины и вертолета.

 

Она: Это у нас так машина «Скорой помощи» называется, которая занимается доставкой. Там есть у них машина, которая одна на всю область ездит. Иногда, когда детки сами не дышат, на аппарате ИВЛ, за ними приезжает этот реанимобиль, их перевозит».

Б. Долгин: Прошу прощения. На регион? На субъект Российской Федерации?

А. Новкунская: Имеется в виду по профилю родовспоможения. По крайней мере, так говорят мои информанты – да, на регион. Это данные по Ленобласти. Машина по родовспоможению одна на Ленобласть. Не вообще на все профили здравоохранения, но конкретно на эту службу. Так говорила старшая акушерка, которая рассказывала о ситуации, когда она звонит в региональный центр, в областную клинику, просит выслать реанимобиль, а ей говорят, что он сейчас – совсем в другом районе и добраться к ней не может. Вот это – неучтенная особенность. И она – на следующем слайде.

Проблема родовспоможения заключается в том, что роды – непрогнозируемая деятельность. Вся система хорошо работает, если все женщины рожают как по часам, в те сроки, которые написаны в их обменных картах. Но проблема в том, что, даже если это случится на день раньше, женщина физически не успеет проехать эти 100 – 200 - 300 км до регионального центра, и никуда она не денется, а будет рожать в маленьком родильном отделении, каких бы сложностей с беременностью у нее ни было. И другая неучтенная особенность этой законодательной меры – многие женщины не хотят и не готовы уезжать так далеко от дома. Например, у них есть малолетние дети, которых они не могут оставить на 5 дней – именно столько и больше продолжается госпитализация при сложных случаях. Многие женщины специально прячутся, как говорят мои информанты, не звонят, не появляются на приемы, а появляются уже в схватках, когда их уже нельзя транспортировать для госпитализации. Цитата заведующей отделением: «… Я ругалась, я её просила – умоляла - уговаривала. Единственное, что смогла — это отправить её во второй уровень, за 60км Хотя по всем показаниям она должна была ехать в региональный центр за 250 км. Это тоже — беда просто».

Это – проблема, которая законодательно не была учтена. И эта цитата также показывает, что законодательная инициатива не только нечувствительна к нуждам и интересам медицинских работников, но она также нечувствительна к ожиданиям самих пациенток. То, что у них могут быть свои представления о том, как эти роды должны проходить, в каких условиях, никак не заложено в логику принятой меры.

Кроме того, маршрутизация для учреждений первого уровня просто усугубила и без того негативную ситуацию с финансированием, поскольку в рамках одноканального финансирования оплачивается каждый случай родов при ассистировании, а не какой-то период работы службы. Оказывается, что у отделений, где появилась маршрутизация, необходимость делегировать женщин в учреждения другого уровня, сократились случаи родов, которым они ассистируют, и это значит, что у них сократились средства, которыми они располагают – то есть, стало поступать меньше средств из фонда ОМС. Это оказалось обратной стороной маршрутизации. В Ленобласти были закрыты два или три таких родильных отделения, просто потому, что они стали нерентабельны, больница не могла их обеспечивать, у них не было возможности повысить свою экономическую ресурсность в условиях маршрутизации.

Маршрутизация обнаруживает еще одно, совсем неучтенное, последствие этой меры, которое заключается в том, что медицинские профессионалы теряют часть своей квалификации. Если до 2012 года те же самые родильные отделения ассистировали с беременностями и родами практически любой сложности, сами проводили операции и разные оперативные вмешательства, могли работать и с патологическими случаями, то теперь, когда они обязаны отправлять женщин с осложнениями на другой уровень, они просто теряют навык работы с такими случаями. Как я уже говорила, любая женщина с любым осложнением все равно может оказаться у них. Только теперь и акушерки и врачи говорят о том, что они теряют хватку – «теряем чуйку», как действовать в таких сложных ситуациях.

Вроде бы техническая мера, призванная улучшить работу этой службы, по своей идее и задумке являясь примером вроде бы позитивной законодательной инициативы, не всегда учитывает какие-то локальные особенности, не оказывается чувствительной к перспективам и медицинских профессионалов и их пациенток. На практике приводит только к усугублению и без того сложных условий работы врачей и акушерок, к сокращению финансирования, к увеличению риска закрытия родильных отделений и ухудшению доступности помощи женщинам, проживающим далеко от региональных центров.

Спасибо, у меня все.

Б. Долгин: Спасибо, Анастасия Андреевна! Очень интересно, и тема родовспоможения вообще совсем не новая, не привнесена последними реформами. Понятен акцент этой лекции, но очень интересно было бы посмотреть на реформы с точки зрения того, как изменилась траектория движения роженицы со всеми вариантами: от советского времени через появление альтернативных отделений в 90е годы, через национальный проект, через майские указы. Взгляд через пациента был бы ничуть не менее интересен, более того, он вполне может быть реконструирован через высказывания профессионалов. То, как меняется эта траектория – это часто хороший способ посмотреть на реформы.

И еще: тут прозвучало немало критики. Но во всех сферах, где есть сколь-нибудь сложные услуги или продукты, есть проблемы. С маршрутизацией вполне понятно, ее критика вроде бы даже вполне обоснованная, но дальше есть вопрос: а как может быть построена иная логика реформ? И еще маленькое соображение: я немного испугался слова «неолиберальный», но в общем смысле лекции оно не имеет отношения к делу. Майские указы президента – это отдельная сложная история, это такие «недоделанные элементы» стратегии «2020», где много, чего было обещано и не подкреплено ресурсами, поскольку не было заложено того, что предлагалось в «Стратегии - 2020» с бюджетными маневрами. И так далее. То есть, часть обещаний во многом была выполнена, а как выполнять – не было сказано. За счет этого было, конечно, увеличение зарплат преподавателям: была увеличена формальная ставка, но уменьшена доля ставки, проведены сокращения численности преподавателей и так далее. Конечно, хитрые маневры. Но вопрос в том, что это не есть логика этой реформы. Это отсутствие логики реформы.

И еще: было сказано про «бюрократическую и рыночную» логики, так вот, она одна из двух: или бюрократическая или рыночная. Может быть, что в одних мерах она бюрократическая, а в других – рыночная, но это – две противостоящие логики. Это не две единственно возможные, возможны и другие, но то, что сделано в рыночной логике, то не сделано в бюрократической. «Бюрократический вал жесткого контроля» – это антирыночная логика.

А. Новкунская: Спасибо за комментарий. Наверное, я начну с последнего замечания. К сожалению, здесь нет Ильи Матвеева, который со своей стороны более обоснованно мог бы ответить, почему он называет эти реформы «неолиберальными». Но, когда мы обсуждали майские указы, позиция Ильи, в частности, была в том, что это не только отсутствие логики и не только отсутствие хорошо спроектированного механизма реализации этой меры. В том указе, который доходил до регионов, было прописано, что не меньше трети средств должно быть найдено за счет реструктуризации существующей службы.

Б. Долгин: «За счет увеличения эффективности» и так далее. Это тоже бюрократическая мера.

А. Новкунская: Да. Но это определенный механизм.

Б. Долгин: Он не либеральный или неолиберальный, он – бюрократический.

А. Новкунская: Я не возьмусь с Вами спорить, поскольку здесь больше надо отсылать к исследованиям Ильи Матвеева, чем к своим. Что касается различия бюрократической и рыночной логики регулирования: когда я выносила их на обсуждение, я имела в виду довольно конкретную перспективу, которая связана с социологией профессии. Здесь идет речь о полемике. Про то, какой логикой может регулироваться профессиональная работа. Про то, что, каким бы автономным профессиональное сообщество ни было, оно все больше и больше подвергается угрозе вмешательства со стороны. И это будет вмешательство или со стороны рыночных механизмов регулирования, или со стороны государственного аппарата или других управленцев администрации и так далее.

Б. Долгин: То есть, все-таки две логики?

А. Новкунская: Три, потому что профессионалы все-таки пользуются автономией. И, как показывают эмпирические исследования, здесь нет антитеза – что, если есть одна логика, то нет другой. Вот именно в этом конкретном аспекте все эти три логики сосуществуют. Потому что одновременно есть и ориентация на клиентские отношения – в коммерческом секторе рыночная логика вполне себе развивается, при этом же никуда не пропадает бюрократическая логика с растущей бумажной нагрузкой.

Б. Долгин: Это разные логики, они могут работать в каждом случае в сложных комбинациях?

А. Новкунская: Да, конечно. Еще раз прошу прощения, что я не сразу обозначила, в каком конкретном смысле я использую эти категории.

Что касается того, как еще можно посмотреть на реформы: я согласна с тем, что перспектива пациентов и то, как менялась их траектория – это очень важный предмет изучения. Наверное, то, как это происходит в малых городах России – это отдельный предмет исследования. Другой сюжет моего исследования как раз связан с попыткой изучить эту профессиональную логику регулирования: как она может реализовываться даже в таких негативных институциональных условиях. Как раз в этом сюжете встречалось упоминание о том, что пациенты в малых городах, так же как и в крупных, ищут индивидуальный подход, даже если формально нет платных услуг. Все равно они пытаются выбирать, хотя, казалось бы, не из чего выбирать – один роддом на сто километров. И, чем более обеспечены пациентки (не только экономически, но и с точки зрения культуры), тем старательнее и тщательнее они подходят к этому выбору. И могут и уехать далеко, в крупный медицинский центр, без медицинских показаний.

Что касается того – как может быть настроена реформа иначе…

Б. Долгин: Да, так, чтобы, с одной стороны, сочетать и использование современных технологий, а с другой стороны – чтобы это не доходило до описанного абсурда. То есть, реформа не была спроектирована так, чтобы в нее были заложены инструменты «обратной связи» для корректировки по итогам.

А. Новкунская: С тем, что реформа не работает, многие законодатели с вами не согласятся, поскольку статистика не показывает этих индивидуальных проблем, которые возникают у конкретных медицинских работников и у конкретных женщин, перед которыми стоит задача добраться до медицинской помощи. Поскольку статистические показатели были улучшены, реформа сработала. Статистика – коварная штука, к ней тоже много вопросов.

Это не мое мнение, я воспроизвожу ответ, который вы могли бы получить, задав этот вопрос представителю министерства, допустим. Лично у меня нет какого-то практического решения и конкретной модели, которую можно было бы реализовать, но по результатам моих интервью с акушерками и акушерами-гинекологами я могу сказать, что одним из решений было бы приобретение большей профессиональной автономии как раз для акушеров. Эти маленькие родильные отделения могли бы занять нишу того, что в Британии называется «центром акушерского ухода», как-то так. Где идет ориентация на физиологические роды, на более домашнюю обстановку. Экономить можно было бы на том, что женщине не пришлось бы лежать несколько дней. После 18-30 часов после родов женщины уезжали бы домой. Можно было бы сэкономить на продолжительности госпитализации. Мне кажется, что это было бы неплохим решением, когда маршрутизация работала бы не только по направлению «из периферии в центр», но и по направлению «из центра в периферию». Если бы маленькие, уютные отделения, с развитой акушерской школой, открывались бы на некотором отдалении и были бы бесплатными, в отличие от частных роддомов Петербурга и Москвы, я думаю, что это могло бы улучшить ситуацию с региональным устройством родовспоможения.

Б. Долгин: А сами профессионалы, которые давали интервью, какие-то версии улучшения добавляли?

А. Новкунская: Вот приблизительно их ответы я и озвучила. В одном из родильных отделений, которое, к сожалению, в феврале этого года было закрыто, врачи просто по собственной инициативе создали такую обстановку. И оказывали услуги, которые в Петербурге в среднем стоят порядка 60-100 тысяч. Полученные деньги для модернизации они вложили в очень конкретный ремонт: они разделили общий родильный зал на три маленькие индивидуальные родильные зала, и стали активно вовлекать партнеров и семьи своих пациентов на участие в родах. Получилось, что порядка 40% родов к 2015 году там были с партнерами. К сожалению, это отделение закрылось как раз за счет маршрутизации, потому что эти пациенты должны были направляться на другой уровень, хотя в отделении им были готовы оказывать эту помощь.

Б. Долгин: То есть, возможно, выход в том, чтобы сделать более гибкой систему маршрутизации, развивать эту систему? А доступность высокотехнологической помощи как обеспечить?

А. Новкунская: Доступность высокотехнологической помощи сейчас в маршрутизации, формально она обеспечивается. Прибывает реанимобиль не просто с фельдшером «Скорой помощи», а с высокопрофессиональной акушеркой, которая могла бы в дороге принять роды, случись такое, с аппаратурой для такого случая.

Б. Долгин: Спасибо. Есть ли у кого-то вопросы?

Вопрос: Добрый день, меня зовут Илья. Прошу прощения, если мой вопрос прозвучит странным образом. Я не очень знаком с методикой социологических исследований, и в Вашем замечательном исследовании мне в глаза бросились следующие моменты: в той части, которую вы представили, нет ни одной цифры. Понятно, что все реформы, о которых Вы говорили, имели определенный смысл – сокращение финансирования и улучшение качества и доступности медицинской помощи для граждан РФ. Как это было посчитано, как это было реализовано – другой вопрос, но здесь говорится, что «улучшилось качество и доступность медицинской помощи». Это совершенно четкие параметры, регламентированные Минздравом, у которых есть определенные цифры, и которые можно оценить, по крайней мере, ту часть, которую государство выдает. Она есть на государственном уровне, на муниципальном уровне доступна. Вопрос о том, производилась ли оценка этих реформ с точки зрения, с одной стороны – экономики, с другой стороны – показателей качества и доступности медицинской помощи.

Другой вопрос: часть Вашего исследования, которую я услышал, была основана на опросе врачей-акушеров, медицинских работников. Некоторые факты, которые Вы озвучиваете, вызывают вопрос, в частности, про одну «Скорую» на регион, и так далее. Возможно, что так по факту оно и есть, но мне кажется, что, по крайней мере, юридически, это не так. И вопрос в том, что Вы, как любой российский гражданин, можете написать письмо в Департамент здравоохранения любого региона, и что-то узнать там о том, что они думают про количество и качество медицинской помощи, про количество машин «Скорой», если эта информация недоступна для получения обычным путем. И в этом случае можно увидеть две стороны: как это есть на самом деле и как это представляет государство, которое это планирует. Я верю в то, что улучшить качество жизни населения изначально не задумывается, поэтому, видимо, отчеты «снизу вверх» идут инвариантные, собственно, Вы об этом даже сказали.

А. Новкунская: Это вопрос во многом к методологии исследования. Результаты моих исследований не претендуют ни на какие возможности генерализации, тем более – на масштаб всей страны. Еще раз подчеркну, что задачей методологических инструментов, которые я использовала, было как раз обнаружение тех практических проблем, которые для статистики не видны. Под «формальным уровнем» я подразумеваю «статистический уровень», улучшение статистических показателей. Они, по докладам Правительства об этапах реализации майских указов в 2015 году, были опубликованы, и в этом году должны публиковаться новые, их можно почитать, и там по многим регионам эта статистика улучшается. Сергей Шишкин и его коллеги из Высшей школы экономики так же проводят мониторинг работы службы, у них очень много статистических результатов, можно почитать их доклады. Конечно, они не фокусируются на конкретной службе родовспоможения, но рассматривают устройство здравоохранения в целом и последствия реформ, которые были по всей сфере. Но даже они часто говорят о тех проблемах, которые обнаруживают мои данные. Они говорят, например, об ухудшении медицинской помощи в удаленных регионах – статистически это единицы, но, когда мы к этим «единицам» обращаемся, они есть. Например, работы Стародубцевой и Сухановой основаны на статистических данных, но они также говорят о негативных последствиях сокращения первого звена службы родовспоможения, которые Минздравом никак не принимаются в расчет.

Про машины и заявления – мое участие в такого рода деятельности довольно ограничено просто в силу этических принципов. Я должна гарантировать анонимность своим информантам, я не могу написать письмо в Министерство здравоохранения и сказать, что «по данным, полученным от такого-то информанта, у вас не выезжает машина «Скорой помощи» в такой-то район» – это будет иметь достаточно негативные последствия для конкретного работника, которые я не готова ему устроить. Действительно, эти данные сложно проверить какими-то цифрами, но они есть, я их показываю. Можно, конечно, упрекнуть медицинских работников в какой-то гиперболизации, что они акцентируют внимание на негативных аспектах своей работы, но в этом плане я показываю то, что у меня есть.

Б. Долгин: На этом этапе я немного включусь. Почему я сказал, что это такие классические методологические вопросы – потому что это известная проблема: когда у «качественников» спрашивают про количество, а у «количественников» пытаются получить хорошие данные о том, как же устроен механизм осознания того, как отвечают им респонденты. Сейчас у нас – лекция по итогам конкретного качественного исследования. Если бы мы собирали некий круглый стол по системным проблемам родовспоможения, то, наверное, там должны были быть и «качественники» и «количественники», и специалисты по анализу данных, которые в диалоге с «качественниками» сказали бы «количественникам» – в чем проблемы со статистикой. Почему эта статистика не «все видит» и как можно ее перенастроить так, чтобы она это видела. Я надеюсь, что рано или поздно это произойдет. Конечно, хочется «вытащить» из этой работы максимум возможного для того, чтобы когда-нибудь перепроектировать систему родовспоможения, но странно задавать вопросы по тому, что заведомо не предполагается методом. Но, с другой стороны должен сказать, что, конечно, получить данные о том, сколько в регионе машин «Скорой помощи» можно, никого не расшифровывая, просто в порядке какого-то запроса или анализа статистики по госзакупкам и так далее. Другой вопрос, что это не задача «качественника».

А. Новкунская: Спасибо. На самом деле, я не хотела бы противопоставлять качественный и количественный подход, это разные задачи. В этом плане, будь у меня больше ресурсов (временных, социальных), я бы хотела провести исследование, которое более плотно опиралось бы на статистические данные, и с вниманием относилась, в том числе, к той перспективе, о которой я говорила. И, конечно же, я знаю, сколько машин в данном конкретном регионе, поскольку это все есть на сайтах Минздрава, которые я также изучаю, как и статистические данные о работе конкретной службы. Раз в два года публикуются доклады Минздрава, с которыми я тоже знакома. Вопрос все-таки какого-то различия, которое мы по-другому не можем обнаружить. Оно есть, а как его «ухватить» по-другому – я не знаю. Вот как смогла, так и делала.

Б. Долгин: Характерная для последних лет «консервативная волна», вероятно, как-то должна была затронуть и такие «альтернативные формы» родовспоможения – какие-то субкультурные сообщества, которые стали возникать, на самом деле, еще на излете советской власти и продолжали существовать дальше. Об этом что-то можно сказать?

А. Новкунская: Если говорить про Петербург, стоит упомянуть исследования Кати Бородиной, если говорить про Москву – исследования Анны Ожигановой, которая как раз изучает разные альтернативные подходы и, прежде всего, практики домашних родов, у которых есть, насколько я понимаю, несколько центров. Последний доклад Анны, кажется, в конце мая в Томске, был посвящен как раз одному из таких акушерских сообществ, и практике домашних родов. Она говорила о том, что имеет место новый консервативный поворот, потому что акушерки, которые вроде бы реализуют достаточно альтернативные основные модели практики родовспоможения, воспроизводят вполне себе такой православный дискурс, несмотря на всю радикальность подхода, противопоставляют себя подходам, имевшим место в 90-е годы. Они встраивают себя одновременно и в альтернативный подход и в новоконсервативный. Мы довольно много взаимодействуем, есть ряд исследований, которые улавливают эти интересные изменения.

Б. Долгин: Еще вопрос: как данные на материале нашей страны соотносятся с данными других стран?

А. Новкунская: Кажется, где-то в самом начале я говорила, что есть целый ряд исследований, кросс-национальных сравнительных исследований разных систем родовспоможения. Можно по-разному рассмотреть: какие логики и где доминируют. Та же самая пресловутая «голландская модель» родовспоможения во многом связана с тем, что акушерское сообщество просто исторически было более автономным по сравнению с врачебным сообществом, что дало возможность развития такого подхода и развития модели «домашних родов», которая до сих пор там покрывают большую долю случаев. В этом плане на конференциях, где я выступаю с материалами своего исследования, довольно много коллег удивленно воспринимают весь этот рассказ. Во многом потому, что во всех «пропадает пациент». Для них это странно, что пациентов не слышат – ни на законодательном уровне, ни на каком другом.

Б. Долгин: А это уже к тезису о том, что наиболее слабой стороной является профессиональное сообщество.

А. Новкунская: Тут, конечно, властная структура более сложно устроена, потому что, с одной стороны, врачи – уязвимая группа, если мы рассматриваем отношения с администрацией или внутреннюю иерархию акушерки и акушера-гинеколога. А с другой стороны, если мы рассматриваем взаимодействие этих же специалистов с их пациентами, то это уже совсем другая «властная история», где пациент не имеет возможности повлиять на тактику ведения родов, на более индивидуальный подход, на проявление заботы и так далее.

Б. Долгин: А среди этих стран, где проводятся такие исследования, наверняка есть не только маленькие страны с «заведомо легкой доступностью», но и большие страны, с большими расстояниями, с не всегда хорошим климатом, условно говоря: США, Канада, Австралия. А как они решают проблему высокотехнологичных центров и удаленности – с одной стороны, и необходимости как-то работать с экономикой, потому что бесплатно ничего не бывает – с другой?

А. Новкунская: Те исследования, которые я читала, не столько фокусировались на этом географическом измерении, которое в случае с Россией является прямо-таки ключевым для понимания того, куда и как это все трансформируется. В Штатах совсем другая модель родовспоможения: она и финансируется совсем в других объемах, и я так понимаю, что там есть просто сеть этих учреждений, устроенных по-другому, и доступность служб, которые обеспечивают транспортировку между разными регионами, совсем другая. Там не бывает таких мест, в которые зимой не попасть.

Б. Долгин: А Аляска?

А. Новкунская: Я не думаю, что кто-то из Аляски полетит в Вашингтон. Но вопрос хороший – про то, как это устроено на Аляске. Я не знаю.

Б. Долгин: Думаю, что и некоторые районы Канады вполне сопоставимы с Аляской.

А. Новкунская: Про канадское акушерство я читала работу, сейчас тоже достаточно много информации. Но там до последнего времени была распространена независимая акушерская практика. Центры акушерского ухода при небольших районных больницах, такие полудомашние отделения, где не нужны врачи, где есть акушерки. Но при этом они могут использоваться ресурсы этой больницы, если появляется необходимость в реанимации или чем-то подобном. Но там это более гибкая в плане региональных устройств сеть.

Б. Долгин: Спасибо! Это было очень интересный опыт и тематически и методологически, я надеюсь, что, спустя годы, мы будем с удовольствием слушать о разных ваших исследованиях.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter